Adherence to medical advice

🧠 健康心理學：遵循醫囑 (課程大綱 3.2)

各位未來的心理學家你們好！這一章非常實用。你將會了解到為什麼人們常常難以遵循醫生的指示——無論是服藥、調整飲食還是參加覆診——以及醫療專業人員可以採取什麼措施來應對。了解遵循醫囑 (adherence)（或其缺失）至關重要，因為治療只有在患者正確執行的情況下才有效！

如果這些內容起初看起來像常識，請別擔心。心理學為我們提供了科學解釋這些行為的框架（模型和理論），這對你的考試至關重要。

3.2.1 不遵循醫囑的類型及原因

什麼是「不遵循醫囑」？

遵循醫囑 (Adherence) 是指患者遵循醫療提供者建議的程度（例如：服藥、改變生活方式、出席後續覆診）。

不遵循醫囑 (Non-adherence)（或稱不配合）是指未能遵循這些建議。這是一個巨大的全球性問題，往往導致健康狀況惡化並浪費醫療資源。

不遵循醫囑主要有兩種類型：

• 未能執行治療： 包括未按處方服藥（例如：提早停藥、服用錯誤劑量），或未遵守生活方式建議（例如：戒菸）。
• 未能出席預約： 錯過檢查、後續諮詢或治療課程。

對不遵循醫囑的解釋

心理學家將不遵循醫囑的原因區分為兩個關鍵方向：

1. 非意願性不遵循 (Unintentional Non-Adherence)： 指患者*想要*遵循，但因外部因素（例如：遺忘、時間表過於繁複、對藥物混淆）而失敗。
2. 意願性不遵循 (Intentional Non-Adherence)： 指患者*選擇*不遵循。這引出了理性不遵循 (Rational Non-Adherence) 的概念。

理性不遵循

這種解釋認為，患者會基於自己對治療成本與收益的評估，有意識且合乎邏輯地決定忽略或改變醫囑。

可以這樣想： 一位患者可能會停止服用降血壓藥，因為他自覺身體狀況良好，但藥物卻造成了不適的副作用（如頭暈）。理智上，他認為代價（副作用）大於即時感知的益處（反正他覺得自己很健康）。

理性不遵循的原因包括：

• 相信藥物無效。
• 經歷負面副作用。
• 經濟擔憂（藥物昂貴）。
• 對藥物依賴或長期風險的恐懼。

關鍵研究：Laba 等人 (2012) – 理性不遵循與經濟障礙

背景： 這項研究探討了低收入群體在管理心血管疾病 (CVD) 時，對生活方式建議（如飲食和運動）的遵循情況。

發現： Laba 等人發現，對生活方式改變的遵循往往取決於經濟障礙。如果醫生建議昂貴的健康食品或健身房會籍，貧困患者選擇不遵循是理性的，因為成本太高。

重點摘要： 不遵循醫囑並不總是出於固執；它往往是基於個人境遇所做的經濟或實際選擇。

健康信念模型 (Health Belief Model, HBM)

HBM 是一個用於解釋和預測健康行為（包括遵循醫囑）的心理學模型。它假設一個人採取行動（或遵循醫囑）的決定，是基於對其健康狀況及建議治療的幾個核心「信念」或認知。

要做到遵循醫囑，個人在以下各項指標上必須有很高的評分：

1. 感知易感性 (Perceived Susceptibility)： 個人認為自己患上某種疾病的可能性。
   (例如：「我有抽菸，但肺癌只會找上重度菸癮者，不會找上我。」)
2. 感知嚴重性 (Perceived Severity)： 個人認為該疾病後果的嚴重程度。
   (例如：「感冒很不舒服，但還不至於嚴重到需要吃藥。」)
3. 感知益處 (Perceived Benefits)： 預期從遵循醫囑中獲得的正面成果。
   (例如：「如果我服用抗生素，我的病會好得快一點。」)
4. 感知障礙 (Perceived Barriers)： 對治療的障礙或負面方面的認知（這些會導致不遵循）。包括成本、疼痛、副作用和不便。
   (例如：「吃這種藥讓我噁心，所以我不想吃了。」)

該模型還包括兩個調節因素：

• 行動線索 (Cues to Action)： 觸發動機的內部刺激（如疼痛）或外部刺激（如宣傳海報或醫生的嚴厲警告）。
• 自我效能 (Self-Efficacy)： 相信自己能夠成功執行產生結果所需的行為。（這是後來才加入原版 HBM 的）。
  (例如：「我知道我有辦法堅持這個新的飲食計畫。」)

3.2.2 測量不遵循醫囑

心理學家和醫生如何知道患者是否真的遵循了醫囑？他們使用幾種方法，分為主觀、客觀或生物學測量。

1. 主觀測量

這些方法依賴患者的自我報告。它們通常成本較低，但容易受到「社會期許偏差」的影響（患者為了給人留下好印象而撒謊）。

• 臨床訪談： 執業者直接詢問患者關於其遵循醫囑的情況。
• 半結構化訪談： 結合固定問題，但允許訪談者後續追問並探索詳細回答，從而獲得更豐富的（定性）數據。
• 自我報告/問卷： 患者填寫關於其行為的表格。

研究：Riekert 和 Drotar (1999) – 兒童的主觀測量

程序： Riekert 和 Drotar 回顧了使用自我報告和訪談來測量患有慢性疾病（如 1 型糖尿病）的兒童和青少年對醫囑的遵循情況。他們專注於如何提高自我報告的效度。

發現： 他們證實訪談和自我報告往往會高估遵循程度，但對於收集關於障礙（如家庭衝突或對疾病感到尷尬）的定性數據非常有用，而客觀測量則會遺漏這些內容。

2. 客觀測量

這些方法試圖直接測量遵循情況，而不依賴患者的誠實度。

• 藥片計數： 醫生在覆診時計算剩餘的藥片數量。
• 藥物分配器： 電子設備（例如：智能藥瓶）會記錄藥瓶被打開的確切日期和時間。

研究：Chung 和 Naya (2000) – 使用藥物分配器的客觀測量

程序： Chung 和 Naya 使用藥物事件監測系統 (MEMS)（即當瓶子被打開時會記錄的特殊瓶蓋）來調查藥物遵循情況。

發現： 他們發現與簡單的藥片計數或患者自我報告相比，MEMS 提供了更準確、更可靠的用藥記錄。這些數據是定量的，較少受到偏差影響，證實了客觀方法揭示的遵循率比主觀方法要低。

3. 生物學測量

這是最準確的方法，因為它們能確認藥物是否真的進入了患者體內。

• 血液樣本： 測量血液中藥物的濃度。
• 尿液樣本： 分析尿液中藥物或其代謝產物的痕跡。

局限性： 生物學測量只能確認近期的用藥（例如：過去 24 小時內），而非長期一致的遵循情況。此外，這些方法具有侵入性且昂貴。

3.2.3 改善遵循醫囑

由於不遵循醫囑是一個重大問題，健康心理學專注於幫助患者堅持療程的有效策略。這些干預措施可以針對個人或社區層面。

個人行為技術

這些技術專注於利用學習原則（如操作制約）來改變患者的特定行為。

• 治療定製化： 簡化醫療方案以適應患者現有的日常作息，使其不那麼擾人。
  (例如：建議患者每天早上刷牙時服藥。)
• 提示與提醒： 使用外部線索來喚起記憶。
  (例如：簡訊、用藥記錄表、鬧鐘，或將服藥與日常工作連結。)
• 行為契約： 患者與執業者之間的一份正式書面協議，列出預期的行為及對遵循醫囑的具體獎勵。這利用了正增強的原則。

研究：改善兒童遵循醫囑 (Chaney 等人, 2004)

目的： 利用正增強來提高兒童對哮喘藥物（霧化器）的遵循情況。

程序： 兒童玩一款電腦遊戲（《小熊維尼》），遊戲由他們正確使用霧化器來啟動。當兒童正確吸入時，遊戲會啟動一小段時間。

發現： 與對照組相比，這種行為策略顯著提高了遵循率，表明讓治療變得有趣和有獎勵（增強）對於改善兒童的遵循醫囑非常有效。

社區干預（關鍵研究）

這些干預措施側重於影響更廣泛人群的行為，通常使用公共衛生宣傳活動或易於接觸的提醒方式。

關鍵研究：Yokley 和 Glenwick (1984) – 改善免疫接種的遵循情況

背景： 該研究重點在於提高社區環境中兒童免疫接種（疫苗）的比例，特別是在紐約的低收入家庭中。

目的： 比較旨在提高小兒免疫診所出勤率的不同類型的社區干預措施。

程序： 將三組家庭與對照組進行接觸與比較：

1. 第一組（提示）： 家庭收到預約的郵寄提醒。
2. 第二組（提示 + 社會強化）： 家庭收到提醒，加上強調免疫接種對社區益處的訊息（社會壓力/責任感）。
3. 第三組（提示 + 特定獎勵/誘因）： 家庭收到提醒，加上財務獎勵（例如：未來預約可減免 5 美元或小額禮券）。
4. 對照組： 未收到任何干預。

結果與結論： 三個干預組的遵循率（出勤率）均顯著高於對照組。其中提示 + 特定獎勵/誘因（第三組）的遵循率最高。

重點摘要： 當通過社區干預應用時，簡單的行為技術（如提醒和小額的外在獎勵）對於增加對醫療預約的遵循是非常有效的。